contoh ASKEB KEHAMILAN TM III

ASUHAN KEBIDANAN

PADA Ny “S” GɪP₀₀₀₀₀ UK 38 MINGGU, ATERM , TUNGGAL, HIDUP,

LETAK KEPALA,INTRA UTERI, JALAN LAHIR NORMAL

DENGAN KEADAAN UMUM IBU DAN JANIN BAIK

DI BPM SUHARTINI SUWONO , BANDUNG KENCUR

JOMBANG

I.Pengkajian  Data

A. Data Subyektif

Tanggal Pengkajian     :11 mei 2011

Jam                              :06.30 WIB

1. Biodata/Identitas

Nama               :Ny ”S”                                   Nama Suami    :Tn “W”

Umur               :20 tahun                     Umur               :29 tahun

Suku/Bangsa   :Jawa/Indonesia          Suku/Bangsa   :Jawa/Indonesia

Agama             :Islam                          Agama             :Islam

Pendidikan      :SMA                          Pendidikan      :SMP

Pekerjaan         :Tidak Bekerja             Pekerjaan         :Wiraswasta

Alamat                        :G.Malang 1                Alamat                        :G.Malang1

2. Status  Perkawinan

Istri                                                                  Suami

Perkawinan ke :           1                                  1

Umur Kawin   :           19 tahun                      22tahun

Lama Kawin   :           1tahun                         1tahun

3. Keluhan Utama

Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya yang sudah berumur 9 bulan

4. Riwayat Kebidanan

a.       Riwayat Menstruasi

·         Menarche  :12 tahun

·         Lamanya   :7 hari

·         Banyaknya            :1-3 hari=1 kotex penuh, 4-7hari=1/2 kotex

·         Siklus        :28hari

·         Warna        :merah tua

·         Bau                        :Anyir

·         HPHT        :1-08-2010

·         TP              :24-05-2011

5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No	Tgl / lahir	Usia kehamilan	Tempat persalinan	Jenis persalinan	Komplikasi		Penolong	Bayi		Nifas
	Umur				Ibu	Bayi		PB/BB/jenis	Keadaan	Keadaan	Lactasi
1.	Hamil	INI

6. Riwayat kehamilan dan persalinan sekarang

a Hamil ke-1

a ANC

o  Trimester   I     :  2 x di BPS Hartini S.

o  Trimester   II   :  1 x di BPS Hartini S.

o  Trimester   III  :  2 x di BPS Hartini S.

a Keluhan selama hamil   TM    I       : Mual, muntah

                                             TM    II     : Tidak ada keluhan

                                             TM    III    : Sering kencing, cepat lelah

7.      Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang menular seperti penyakit kuning, HIV/AIDS, penyakit menahun seperti jantung, tekanan darah tinggi, dan penyakit menurun seperti kencing manis, sesak nafas. Serta tidak mempunyai riwayat kembar baik dari pihak ayah maupun ibu.

8.      Riwayat Kesehatan Keluarga

9.      Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang menular seperti penyakit kuning, HIV/AIDS, penyakit menahun seperti jantung, tekanan darah tinggi, dan penyakit menurun seperti kencing manis, sesak nafas. Serta tidak mempunyai riwayat kembar baik dari pihak ayah maupun ibu.

10. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan alat Kontrasepsi

11. Keadaan psikososial

o   Kehamilan ini diharapkan.

o   Ibu dan keluarga merasa senang dengan kehamilan ini.

o   Hubungan suami istri dan keluarga baik.

12.  Latar belakang sosial budaya

a.       Ibu tidak pernah minum jamu, tidak minum alkohol dan tidak merokok

b.      Acara 2 bulanan

13.  Pola kebiasaan hidup

a.       Pola Nutrisi

Sebelum hamil    :  Makan 3 x/hari, sayur, lauk dan nasi

                              Minum 6-7 gelas sehari (air putih)

Selama hamil      :  Makan 5-6 x gelas/sehari minum susu.

b.      Pola Eliminasi

Sebelum hamil    :  BAB 1 x/hari, warna kuning, konsistensi lunak, bau khas.

                              BAK 5 x/hari warna kuning jernih, bau khas.

Selama hamil      :  BAB 1 x/hari warna kuning, konsistensi lunak, bau khas.

                              BAK 7 x/hari, warna kuning jernih, bau khas.

c.       Pola aktivitas sehari-hari

Sebelum hamil    :  melakukan pekerjaan rumah seperti memasak, mencuci, menyapu.

Selama hamil      :  sedikit mengurangi pekerjaan rumah sendiri seperti memasak, mencuci, menyapu.

d.      Pola istirahat atau tidur

Sebelum hamil    :  Tidur siang ± 1 jam dan tidur malam ± 7-8 jam

Selama hamil      :  Tidur siang ± 1 jam dan tidur malam ± 7-8 jam

Pada pola tidur tidak ada gangguan dan masalah, sehingga kualitas tidur baik

e.       Pola kebersihan diri

Sebelum hamil    :  Mandi 2 x/hari, ganti pakaian 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, cuci rebut 2 kali seminggu.

Selama hamil      :  mandi 3 x/hari, ganti baju 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, cuci rambut 3 kali seminggu.

f.       Pola seksual

Sebelum hamil    :  2 kali seminggu

Selama hamil      :  1 kali seminggu

B.     Data Obyektif

1.      Pemeriksaan umum

KU                           :  baik

Kesadaran                :  composmentis

Keadaan emosional  :  stabil

TD       :  110/70 mmHg                Lila   :  23 cm

S          :  36,5  ⁰C                           N      :  84 x/menit

TB       :  153,5 cm                        RR    :  20 x/menit

Sebelum hamil BB : 52 kg

Saat hamil BB 60 kg

2.      Pemeriksaan khusus

a)      Inspeksi

Kepala             :  Rambut hitam, keriting, tidak rontok, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe.

Muka               :  Tidak tampak odema dan tidak tampak Cloasma gravidarum.

Mata                :  Simetris, Konjungtiva merah muda, sklera putih.

Mulut / gigi     :  Tidak merah, tidak stomatitis, tidak ada caries gigi kurang gigi.

Leher               :  Tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid dan tidak tampak pembesaran vena jugularis.

Payudara         :  Simetris, puting susu menonjol, terdapat hyperpigmentasi areola mammae, buah dada membesar, dan bersih, colostrum sudah keluar.

Abdomen        :  Terdapat striae gravidarum, striae livida, dan tidak ada luka bekas operasi.

Genetalia         :  Bersih, tidak tampak varices, tidak ada condiloma akuminota.

Anus                :  Tidak tampak ada haemaroid.

Ekstremitas atas       :  Simetris, tidak ada gangguan pergerakan dan tidak oedema.

Ekstremitas bawah   :  Simetris, tidak ada gangguan pergerakan pada kedua kaki, tidak tampak ada varices dan tidak tampak odem

b)      Palpasi

Leher               :  Tidak ada pembesarah kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran limfe dan tidak ada pembendungan vena jugularis

Payudara         :  Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.

Dada               :  Tidak terdapat nyeri tekan.

Abdomen

Leopold

Ä  Leopold     I        :  TFU : 3 jari bawah prosesus xypoideus (27 cm), teraba lunak dan tidak melenting (bokong).

Ä  Leopold     II      :  Bagian kanan teraba keras seperti papan dan bagian kiri teraba bagian kecil janin.

Ä  Leopold     III     :  Bagian bawah teraba keras melenting, (kepala) kepala tidak dapat digoyangkan (sudah masuk PAP).

Ä  Leopold     IV     :  Kepala belum masuk PAP (konvergen)

TBJ   =(27-12)x 155=2325 gram

c)      Auskultasi

Dada                        :tidak terdengar wheezing maupun ronchi                             

DJJ               :(11-12-11) = 136 x/menit.

d)     Perkusi

Reflek patella (+)/(+)

Data Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan panggul

Distansia Cristarum  :25 cm

Distansia spinarum : 24 cm

Lingkar panggul     : 85 cm

Pemerikaan Lab     : tidak dilakukan

                                 Urine reduksi : tidak dilakukan

                                 Urine albumin : tidak dilakukan

II.          INTERPRETASI DATA

Diagnosa   :  Ny “S” G_I P₀₀₀₀₀ UK 38 minggu aterm, tunggal,hidup ,letak kepala, intra uterin, jalan lahir normal dengan keadaan ibu dan janin baik.

Ds              :  Ibu mengatakan hamil anak pertama dan usia kehamilan 9 bulan.

Do             :  KU   :  baik                                   Ukuran panggul

                     Kesadaran : composmentis           Distansia cristarum : 25 cm

                     T       :  110/70 mmHg                   Distansia spinarum : 24 cm

                     N      :  84 x/menit                         Lingkar panggul : 85 cm

                     S       :  36,5 ⁰C

                     R      :  20 x/menit

                     DJJ   :  (11-12-11) = 136 x/menit

                     BB sebelum hamil       : 52 kg

                     BB selama hamil         : 60 kg

                     Lila                              : 23 kg

Leopold        I        :  TFU 2 jari bawah prosesus xypoideus (27 cm), teraba lembek dan tidak melenting (kepala).

Leopold        II      :  Bagian kanan teraba keras seperti papan dan bagian kiri teraba bagian kecil janin.

Leopold        III     :  Bagian bawah teraba keras melenting, (kepala) kepala dapat digoyangkan (belum masuk PAP).

Leopold        IV     :  Kepala belum masuk PAP (Konvergen)

Masalah     :  -

Kebutuhan   :     -     Penjelasan tentang keadaan saat ini

a.       Nutrisi

b.      Istirahat

c.       Personal hygiene

d.      Perawatan payudara

e.       Tanda-tanda persalinan

f.       Kolaborasi

                          

III.       IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH

-

IV.       IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

-

V.          INTERVENSI

Diagnosa   :  Ny “S” G_I P₀₀₀₀₀ UK 38 minggu aterm, tunggal,hidup ,letak kepala, intra uterin, jalan lahir normal dengan keadaan ibu dan janin baik

Tujuan       :  Setelah dilakukan ashan kebidanan diharapkan proses kehamilan sampai melahirkan normal, berjalan lancar tanpa komplikasi..

Kriteria      : 

-          Keadaan umum    : Baik

-          Kesadaran            : Composmentis

-          TTV normal

T           : 110/70 – 120/80 mmHg

N          : 80 – 100 x/menit

RR        : 16 – 20 x/menit

S           : 36,5 – 37,5 ⁰C

-          TFU dalam cm       Umur kehamilan dalam bulan

20                                                                                                                                                        5

23                                                                            6

26                                                                            7

30                                                                            8

33                                                                            9

Intervensi

1.      Komunikasi terapeutik

R/ menanamkan kepercayaan pasien kepada petugas kesehatan.

2.      Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

R/ dengan cuci tangan kuman akan hilang dan terhindar dari infeksi

3.      Berikan penyuluhan tentang kebersihan diri/personal hygiene

R/ kebersihan hygiene terutama perawatan kulit selama hamil perlu diperhatikan karena fungsi ekskresi dan keringat bertambah.

4.      Beri penjelasan tentang tanda bahaya kehamilan trimester III

R/ Mengantisipasi sejak dini adanya komplikasi yang mungkin muncul serta menambah pengetahuan ibu.

5.      Berikan penyuluhan tentang gizi Ibu hamil

R/ kebutuhan nutrisi selama hamil meningkat karena adanya pertumbuhan janin, uterus, placenta, buah dada, kenaikan metabolisme dan tenaga untuk mengejan saat bersalin.

6.      Berikan penyuluhan tentang seksualitas pada trimester III

R/ seksualitas pada trimester III disarankan karena sperma mengandung prostaglandin untuk mengacu kontraksi agar bayi cepat lahir

7.      Berikan penyuluhan tentang pola istirahat dan tidur

R/ istirahat penting untuk kesehatan otak, saraf, otot, anggota gerak yang dipacu dengan istirahat berelokasi.

8.      Lakukan pemeriksaan 5 T

R/ pemeriksaan 5T merupakan pemeriksaan standart yang dapat mencakup dan mendeteksi dini adanya resiko dan komplikasi

9.      Jelaskan tanda-tanda persalinan

R/ Ibu mengerti dan mengetahui bagaimana keadaan kehamilannya dan janinnya.

10.  Jelaskan tanda bahaya kehamilan

R/ deteksi dini akan bahaya kehamilan serta persiapan penanggulangannya

11.  Jelaskan tanda-tanda persalinan

R/ Ibu mengetahui tanda-tanda persalinan dan lebih bersiap diri menghadapi persalinan.

12.  Anjurkan Ibu memeriksakan kehamilannya 1 minggu lagi

R/ kontrol rutin 1 minggu sekali pada trimester III dapat mengetahui kemajuan persalinan dan pemantauan menjelang persalinan.

VI.       IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN

Hari : Senin

Tanggal : 2-06-2008                                                       Jam : 07.00 WIB

Implementasi

Hari / tanggal / jam	Implementasi	TTD
Senin 2-06-2008 Jam 07.10 WIB	-          Melakukan komunikasi terapeutik dengan baik. -          Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan -          Memberikan penyuluhan tentang kebersihan diri/personal hygiene pada Ibu misalnya : mandi dengan sabun, gosok gigi, keramas, dll -          Menjelaskan kepada klien tentang tanda bahaya Trimester III a.Bengkak pada muka dan bagian kaki serta tangan b.Perdarahan yang disertai nyeri c.Nyeri kepala yang hebat d.Keluar cairan yang banyak dari jalan lahir e.Gerakan janin kurang aktif f.BB tetap/turun dengan bertambahnya usia kehamilan g.Pandangan mata kabur -          Memberikan penyuluhan tentang gizi Ibu hamil, kebutuhan nutrisi meningkat yang disebabkan pertumbuhan dari janin dan placenta, buah dada dll. -          Memberikan penyuluhan tentang seksualitas pada trimester III, coitus disarankan untuk merangsang adanya kontrasi supaya persalinannya mudah. -          Memberikan penyuluhan tentang pola istirahat dan tidur, istirahat dan tidur merelaksasi badan, istirahat dan tidur teratur dapat meningkatkan kesehatan. -          Melakukan pemeriksaan 5 T T        :   110/70 mmHg BB     :   52 kg Fe 1x sehari TFU   :   30 cm Suntik TT -          Menjelaskan keadaan kehamilannya kepada Ibu sehingga Ibu akan lebih berhati-hati merawat kehamilannya dan lebih siap menghadapi persalinan. -          Menjelaskan tanda-tanda persalinan diantaranya keluar lendir, keluar air ketuban dan kenceng-kenceng secara teratur sehingga Ibu lebih cepat membawa dirinya ke Bidan. -          Menganjurkan memeriksakan kehamilannya 1 minggu lagi untuk persiapan persalinan -          Menjelaskan tanda bahaya kehamilan diantaranya kaki oedem, keluar darah, tensi tinggi.