ANATOMI PANGGUL WANITA

ANATOMI PANGGUL

   Anatomi Panggul

Pada setiap persalinan harus di perhatikan 3 faktor berikut:

1) Jalan lahir

2) Janin

3) Kekuatan yang ada pada Ibu.

Jalan lahir dibagi atas a) bagian tulang terdiri atas tulang-tulang panggul dengan sendi-sendinya (artikulasio) ; dan b) bagian lunak terdiri atas otot-otot, jaringan-jaringan, dan ligamen-ligamen. Dalam proses persalinan pervaginam janin harus melewati jalan lahir ini. Jika jalan lahir khususnya bagian tulang mempunyai bentuk dan ukuran rata-rata normal serta ukuran janinnya pun rata-rata normal, maka dengan kekuatan yang normal pula persalinan pervaginam akan berlangsung tanpa kesulitan.

Penolong persalinan harus mampu mengenal panggul normal dalam kehamilan, serta mampu pula mengenal penyimpangan dari keadaan normal. Kelainan panggul bawaan karena sesuatu penyakit pada umumnya jarang, dan kalaupun ada mudah dikenal secara klinis.

1.      Jalan lahir bagian tulang

a.       Tulang-tulang panggul terdiri atas os koksa disebelah depan dan samping dan os sakrum dan os koksigis di sebelah belakang. Os koksa terdiri dari 3 bagian, yaitu os ilium, os iskhium, dan os pubis.

Tulang-tulang ini satu dan lainnya berhubungan.di depan terdapat hubungan antara kedua os pubis kanan dan kiri, disebut simfisis. Di belakang terdapat artikulasio sakro-iliaka yang menghubungkan os sakrum dengan os ilium. Di bawah terdapat artikulasio sakro-koksigea yang menghubungkan os sakrum dengan os koksigis.

Diluar kehamilan artikulasio ini hanya memungkinkan pergeseran sedikit, tetapi pada kehamilan dan waktu persalinan dapat bergeser lebih jauh dan lebih longgar, misalnya ujung os koksigis dapat bergerak ke belakang sampai sejauh lebih kurang 2,5cm. Hal ini dapat dilakukan bila ujung os koksigis menonjol ke depan pada partus, dan pada pengeluaran kepala janin dengan cunam ujung os koksigis itu dapat ditekan kebelakang.

b.      Os ilium merupakan tulang terbesar dengan permukaan anterior berbentuk konkaf yang disebut fossa iliaka. Bagian atasnya disebut krista iliaka. Ujung-ujungnya disebut spina iliaka anterior superior dan spina iliaka posterior superior.

c.       Os iskhium adalah bagian terendah dari os koksa. Tonjolan dibelakang disebut tuber iskhii yang menyangga tubuh sewaktu duduk.

d.      Os pubis terdiri dari ramus superior dan ramus inferior. Ramus superior os pubis berhubungan dengan os ilium, sedang ramus inferior kanan dan kiri membentuk arkus pubis. Ramis inferior berhubungan dengan ops iskhium kira-kira pada 1/3 distal dari foramen obturator. Kedua os pubis bertemu pada simfisis.

e.       Sakrum berbentuk baji, terdiri atas 5 vertebra sakralis. Vertebra pertama paling besar, menghadap ke depan. Pinggir atas vertebra ini dikelnal sebagai promontorium, merupakan suatu tanda penting dalam penilaian ukuran-ukuran panggul. Permukaan anterior sakrum berbentuk konkaf.

f.       Os koksigis merupakan tulang kecuil, terdiri atas 4 vertebra koksigis.

2.      Sendi Panggul

Terdapat 3 sendi panggul yaitu artikulasio sakroiliaka, simfisis pubis, dan artikulasio sakrokoksigeal. Dalam kehamilan dan persalinan artikulasio ini dapat bergeser sedikit lebih longgar. Pada disproporsi sefalopelvik “ ringan “ kelonggarann ini kadang-kadang dapat memungkinkan lahirnya janin pervaginam.

a.       Artikulasio sakroiliaka menghubungkan sakrum dengan ilium, memungkinkan gerakan terbatas ke depan dan ke belakang, pergeseran yang terlalu lebar pada artikulasio ini sering menimbulkan rasa nyeri di daerah persendian.

b.      Simfisis pubis terbentuk dari hubungan 2 os pubis. Longgarnya hubungan simfisis  ini dapat menimbulkan simfisiolisis yang terasa sangat nyeri.

c.       Artikulasio sakrokoksigea merupakan hubungan os sakrum dengan koksigis. Adanya sendi ini memungkinkan os koksigis tertekan ke belakang pada waktu kepala janin lahir.

3.      Ligamen-ligamen panggul

a.       Ligamen yang menghubungkan os sakrum dengan os ilium pada artikulasio sakroiliaka merupakan yang terkuat di seluruh tubuh.

b.      Ligamen sakrotuberosum mengikat sakrum dengan tuber iskhii, sedang ligamen sakrospinosum menghubungkan sakrum dengan spina iskhiadika. Kedua ligamen ini membentuk dinding posterior dari pintu bawah panggul.

4.      Pelvis Mayor dan Pelvis Minor

Secara fungsional panggul terdiri atas 2 bagian yang disebut pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis di atas linea terminalis, yang tidak banyak kepentingannya di dalam obstetri. Yang lebih penting adalah pelvis minor, dibatasi oleh pintu atas panggul (inlet) dan pintu bawah panggul (outlet). Pelvis minor berbentuk saluran yang mempunyai sumbu lengkung ke depan (sumbu Carus). Sumbu ini secara klasik adalah garis yang menghubungkan titik persekutuan antar diameter transversa dan konjugata vera pada pintu atas panggul dengan titik-titik sejenis di Hodge II, III dan IV. Sampai dekat Hodge III sumbu ini lurus, sejajar dengan sakrum, untuk seterusnya melengkung ke depan, sesuai dengan lengkungan sakrum. Hal ini penting untuk diketahui bila kelak mengakhiri persalinan dengan cunam agar supaya arah penarikan cunam itu di sesuaikan dengan jalannya sumbu jalan-lahir tersebut. Bidang atas saluran ini normal berbentu hampir bulat, disebut pintu-atas panggul (pelvic inlet). Bidang bawah saluran ini tidak merupakan suatu bidang seperti pintu ataspanggul, aka tetapi terdiri atas dua bidang, disebut pintu-bawah panggul (pelvic outlet).

Diantara kedua pintu ini terdapat ruang panggul (pelvic cavity). Ruang panggul mempunyai ukuran yang paling luas di bawah pintu-atas panggul, akan tetapi menyempit di panggul tengah untuk kemudian menjadi lebih luas lagi sedikit. Penyempitan di panggul tengah ini di sebabkan oleh adanya spina iskiadika yang kadang-kadang menonjol ke dalam ruang panggul.

5.      Pintu Atas Panggul

a.       Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibatasi di sebelah posterior oleh promontorium, di lateral oleh linea terminalis dan di anterior oleh pinggir atas simfisis. Pada panggul ginekoid pintu atas panggul hampir bundar, kecuali di daerah promontorium agak masuk sedikit.

b.      Ukuran-ukuran pintu atas panggul penting diketahui.

1)      Diameter anteroposterior yang diukur dari promontorium sampai ke tengah permukaan posterior simfisis. Diameter anteroposterior disebut pula konyugata obstetrika.

2)      Konyugata diagonalis yaitu jarak bagian bawah  simfisis ke promontorium, yang dapat di ukur dengan memasukkan jari tengah dan telunjuk ke dalam vagina dan mencoba meraba promontorium. Pada panggul normal promontorium tidak teraba dengan jari yang panjangnya 12 cm.

3)      Konyugata vera yaitu jarak pinggir atas simfisis dengan promontorium diperoleh dengan mengurangi konyugata diagonalis dengan 1,5.

4)      Diameter transversa adalah jarak terjauh garis lintang pintu atas panggul, biasanya sekitar 12,5-13 cm.

5)     
Garis yang di buat antara persilangan konyugata vera dengan diameter transversa ke artikulasio sakroiliaka disebut diameter oblikua, yang panjangnya sekitar 13 cm.

6.      Ruang Panggul

a.       Ruang panggul merupakan saluran diantara pintu atas panggul dan pintu bawah panggul. Dinding anterior sekitar 4 cm terdiri atas os pubis dengan simfisisnya. Dinding posterior dibentuk oleh os sakrum dan os koksigis, sepanjang ± 12 cm. Karena itu ruang panggul berbentuk saluran dengan sumbu melengkung ke depan.

b.      Sumbu ini adalah garis yang menghubungkan titik temu konyugata vera dengan diameter transversa di pintu atas panggul dengan titik-itik sejenis di Hodge II,III dan IV. Arah sumbu ini sesuai pula dengan arah tarikan cunam atau vakum pada persalinan dengan tindakan.

7.      Pintu Bawah Panggul

a.       Pintu atas pintu bawah panggul adalah setinggi spina iskhiadika. Jarak antara kedua spina ini disebut diameter bispinosum adalah sekitar 9,5 – 10 cm.

b.      Batas bawah pintu bawah panggul berbentuk segi empat panjang, disebelah anterior dibatasi oleh arkus pubis, di lateral oleh tuber iskhii, dan di posterior olekh os koksigis dan ligamen sakrotuberosum. Pada panggul normal besar sudut (arkus pubis) adalah ± 90˚. Jika kurang 90˚, lahirnya kepala janin lebih sulit karena ia memerlukan lebih banyak tempat ke posterior.

c.       Diameter anteroposterior pintu bawah panggul diukur dari apeks arkus pubis ke ujung os koksigis.

8.      Jenis Panggul

Dalam Obstetri dikenal 4 jenis panggul ( Pembagian Caldwell dan Moloy, 1933), yang mempunyai ciri-ciri pitu atas panggul sebagai berikut:

a.       Jenis Ginekoid : panggil paling baik untuk wanita, bentuk pintu atas panggul hampir bulat. Panjang diameter antero-posterior kira-kira sama dengan diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 45% wanita.

b.      Jenis Android: bentuk pintu atas panggul hampir segitiga. Umumnya pria mempunyai jenis seperti ini, panjang diameter anteroposterior hampir sama dengan diameter transversa, akan tetapi yang terakhir ini jauh lebih mendekati sakrum. Dengan demikian, bagian belakangnya pendek dan gepeng, sedangkan bagian depannya menyempit ke muka. Jenis ini ditemukan pada 15% wanita.

c.       Jenis Antropoid: bentuk pintu atas panggul agak lonjong, seperti telur. Panjang diameter antero-posterior lebih besar daripada diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 35% wanita.

d.      Jenis Patipellod: sebenarnya jenis ini adalah jenis ginekoid yang menyempit pada arah muka belakang. Untuk melintang jauh lebih besar daripada ukuran muka belakang. Jenis ini ditemukan pada 5% wanita.

9.      Ukuran-ukuran Panggul

a.       Distansia Spinarum (± 24 cm – 26 cm); jarak antara kedua spina iliaka anterior superior sinistra dan dekstra.

b.      Distansia Kristarum (± 28 cn – 30 cm); jarak yang terpanjang antara dua tempat yang simetris pada krista iliaka sinistra dan dekstra. Umumnya ukuran-ukuran ini tidak penting, tetapi bila ukuran ini lebih kecil 2-3 cm dari angka normal, maka dapat dicurigai panggul itu patologik.

c.       Ditansia oblikua eksterna (ukuran miring luar): jarak antara spina iliaka posterior sinistra dan spina iliaka anterior superior dekstra dan dari spina iliaka posterior dekstra ke spina iliaka anterior superior sinistra. Kedua ukura ini bersilang. Jika panggul normal, maka kedua ukuran ini tidak banyak berbeda, akan tetapi, jika pintu panggul itu asimetrik (miring), maka kedua ukuran iti jelas berbeda sekali.

d.      Distansia intertrokanterika: jarak antara kedua trokanter mayor.

e.       Konjugata Eksterna(Boudeloque) ± 18 cm: jarak antara bagian atas simfisis ke prosessus spinosus lumbal 5.

f.       Distansia Tubernum (± 10,5 cm): jarak antara tuber iskii kanan dan kiri. Untuk mengukurnya dipakai Oseander. Angka yang ditunjuk harus ditambah 1,5 cm karena adanya jaringan subkutis antara tulang dan ujung jangjar, yang menghalangi pengukuran secara tepat. Bila jarak ini kurang dari normal, dengan sendirinya arkus pubis lebih kecil dari 90˚.

 

 

10.  Bidang Hodge

Bidang-bidang Hodge ini dipelajari untuk menentukan sampai dimanakah bagian terendah janin turun dalam panggul dalam persalinan.

a.       Bidang Hogde I: bidang yang dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul dengan bagian atas simfisis dan promontorium.

b.      Bidang Hodge II: bidang ini sejajar dengan Hodge I terletak setinggi bagian bawah simfisis.

c.       Bidang Hodge III: bidang ini sejajar dengan bidang-bidang Hodge I dan II terletak setinggi spina iskhiadika kanan dan kiri.

d.      Bidang Hodge IV: bidang ini sejajar dengan bidang-bidang Hodge I, II dan III, terletak setinggi os koksigis.

Oleh caldwell dan moloi dijelaskan bahwa jenis-jenis pokok panggul seperti yang telah dijelaskan diatas yang lebih sering ditemukan ialah pangul-panggul dengan ciri-ciri jenis yang satu di bagian belakang dan ciri-ciri jenis yang lain dibagian depan. Berhubung dengan pengaruh faktor-faktor ras dari sosial ekonomi, frekuwensi dan ukuran-ukuran jenis-jenis panggul berbeda-beda diantara berbagai bangsa. Dengan demikian standar panggul normal pada seseorang wanita eropa berlainan dengan standar deangan wanita asia tenggara.

Pada panggul dengan ukuran normal, apapun jenis pokoknya, kelahiran pervaginam janin yang berat badan yang normal tidak akan mengalami kesukaran. Akan tetapi pengaruh gizinya, lingkungan atau yang lain, ukuran-ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil dari standar normal, sehingga bisa menjadi kesulitan dalam persalinan pervaginam. Terutama kelainan pada panggul android dapat menimbulkan distosia yang sulit diatasi. Disamping- panggul-panggul sempit karena ukuran-ukuran pada 4 jenis pokok tersebut kurang dari normal, terdapat pula panggul-panggul sempit yang lain, yang umumnya juga disertai perubahan dalam bentuknya. Menurut klasivikasi yang dianjurkan oleh Munro Kerr yang diubah sedikit, panggul-panggul yang terakhir ini dapat digolongkan sebagai berikut:

1)      Perubahan bentuk karena kelainan pertumbuhan intra uterin:

a.    Panggul Naigele;

b.   Panggul Robert

c.    Spilt pelvis

d.   Panggul Asmilasi

2)      Perubahan bentuk karena penyakit pada tulang-tulang panggul dan atau sendi panggul:

a.    Rakitis

b.   Osteomalasia

c.    Neoplasma

d.   Fraktur

e.    Atrovi, Karies, Nekrosis;

f.    Penyakit pada sendi sacro iliaca dan sendi sacro cocsigea

3)      Perubahan bentuk karena tulang belakang:

a.    Kifosis

b.   Skoliosis

c.    Spodilolistesis

4)      Perubahan bentuk karena penyakit kakai:

a.    Koksitis

b.   Luksasio cocsa

c.    Atrosi atau kelumpuhan satu kaki

Panggul naegele hanya mempunyai sebuah sayap pada sacrum, sehingga panggul tumbuh sebagai panggul miring. Pada panggul robert kedua sayap scrum tidak ada sehingga panggul sempit dalam ukuran melintang. Pada split palvis penyatuan tulang-tulang panggul pada simpisis tidak terjadi sehingga panggul terbuka didepan.

Pada panggul asmilasi sacrum terdiri atas 6 os. Vertebra (asmilasi tinggi) atau 4 os. Vertebra (asmilasi rendah). Panggul asimilasi tinggi dapat menimbulkan kesukaran dalam turunnya kepala janin kerongga panggul. Dahulu panggu rakitis bayak terdapat pada orang-orang miskin di dunia barat karena pada masa kanak-kanak menderita rakitis sebagai akibat kekurangan vitamin D dan serta kalsium dalam makanan dan kurang mendapat sinar matahari. Jika anak mulai duduk, tekanan pada badan pada panggul dengan tulang-tulang dan sendi-sendi yang lembek karena rakitis dapat menyebabkan sacrum dengan promotoriumnya bergerak kedepan dan dengan bagian bawahnya kebelakang; dalam proses ini sacrum mendatar. Ciri pokok pada panggul rakitis ialah mengecilnya diameter atero posterior pada pintu atas panggul. Dewasa ini pnggul rakitis dengan kesempitan yang ekstrim tidak ditemikan lagi, akan tetapi panggul picak yang ringan karena gangguan gizi masih terdapat. Demikian pula osteomalasia sewatu penyakit karena gangguan gizi yang hebat dan karena kekirangan sinar matahari, yang menyebabkan perubahan dalam bentuk-bentuk tulang dalam panggul sehingga rongganya menjadi sempit, ini jarang ditemukan.

Tumor tulang panggul yang dapat menyebabkan kesempitan jalan lahir jarang sekali. Demikian pula halnya dengan fraktur tulang panggul yang disebabaka timbulnya kallus, atau karena kurang sempurna sendinya yang dapat mengubah bentuk panggulnya.

Pada kifosis kelainan tulang belakang bagian bawah, sacrum bagian atas ditekan kebelakang, sedang sacrum bagian bawah memutar kedepan. Dengan demikian terdapat panggul corong(tunel pelvis) dengan pintu atas panggul yang luas dan dengan bidang-bidang lain menyepit.

Pada skoliosis kelainan tulang belakang bagian bawah, bentuk panggul dipengaruhi oleh pada perubahan pada tulang-tulang diatas dan panggul menjadi miring. Kelainan atau penyakit pada satu kaki yang diderita sejak lahir atau dalam masa kanak-kanak menyebabkan kaki tersebut tidak dapat digunakan dengan sempurna sehingga berat badan harus dipikul oleh kaki yang sehat. Akibatnya panggul bertumbuh miring(pada post poliomyelitis masa kanak-kanak).

11.  Diagnosis panggul sempit dan disproporsi pelvik

Pemeriksaan umum kadang-kadang sudah membawa pikiran kearah kemungkinan kesempitan panggul. Sebagai mana adanya tubercullosis pada columna verterbra atau pada panggul, luksasio koksa kongenitalis dan polio myelitis dalam anamsis memberi petunjuk penting, demikian pula ditemukannya kifosis, antilosis pada articulasio coxae disebelah kanan atau kiri dan lain-lain pada pemeriksaan fisik umum memberikan isaarat-isarat tertentu. Pada wanita yang lebih pendek daripada ukuran normal baginya, kemungkinan panggul kecil perlu diperhatikan pula. Akan tetapi apa yang dikemukankan diatas tidak dapat diartikan bahwa seorang wanita dengan bentuk badan normal tidak dapat memiliki panggul dengan ukuran-ukuran yang kurang dari normal, ditinjau dari satu atau beberapa segi bidang panggul. Anamnesis tentang persalinan-persalinan terdahulu dapat memberi petunjuk tentang keadaan panggul.

 

PANGGUL SEMPIT

Dalam Obstetri yang terpenting bukan panggul sempit secara anatomis melainkan panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul

Kesempitan panggul dibagi sebagai berikut :

1. Kesempitan pintu atas panggul

2. kesempitan bidang bawah panggul

3. kesempitan pintu bawah panggul

4. kombinasi kesempitan pintu atas pangul, bidang tengah dan pintu bawah panggul.

Kesempitan pintu atas panggul

Pintu atas panggul dianggap sempit kalau conjugata vera kurang dari 10 cm atau kalau diameter transversa kurang dari 12 cm

Conjugata vera dilalui oleh diameter biparietalis yang ± 9½ cm dan kadang-kadang mencapai 10 cm, maka sudah jelas bahwa conjugata vera yang kurang dari 10cm dapat menimbulkan kesulitan. Kesukaran bertambah lagi kalau kedua ukuran ialah diameter antara posterior maupun diameter transversa sempit.

Sebab-sebab yang dapat menimbulkan kelainan panggul dapat dibagi sebagai berikut :

· Kelainan karena gangguan pertumbuhan

Panggul sempit seluruh : semua ukuran kecil

Panggul picak : ukuran muka belakang sempit, ukuran melintang biasa

Panggul sempit picak : semua ukuran kecil tapi terlebiha ukuran muka belakang

Panggul corong :pintu atas panggul biasa,pintu bawah panggul sempit

Panggul belah : symphyse terbuka

· Kelainan karena penyakit tulang panggul atau sendi-sendinya

Panggul rachitis : panggul picak, panggul sempit, seluruha panggul sempit picak dan lain-lain

Panggul osteomalacci : panggul sempit melintang

Radang articulatio sacroilliaca : panggul sempit miring

· Kelainan panggul disebabkan kelainan tulang belakang

kyphose didaerah tulang pinggang menyebabkan panggul corong

sciliose didaerah tulang panggung menyebabkan panggul sempit miring

kelainan panggul disebabkan kelainan aggota bawah coxitis, luxatio, atrofia. Salah satu anggota menyebabkan panggul sempit miring. Disamping itu mungkin pula ada exostase atau fraktura dari tulang panggul yang menjadi penyebab kelainan panggul.

Pengaruh panggul sempit pada kehamilan dan persalinan

Panggul sempit mempunyai pengaruh yang besar pada kehamilan maupun persalinan.

Pengaruh pada kehamilan

1. Dapat menimbulkan retrafexio uteri gravida incarcerata

2. Karena kepala tidak dapat turun maka terutama pada primi gravida fundus atau gangguan peredaran darah

3. Kadang-kadang fundus menonjol ke depan hingga perut menggantung

4. Perut yang menggantung pada seorang primi gravida merupakan tanda panggul sempit (tanda belum pasti)

5. Kepala tidak turun kedalam panggul pada bulan terakhir walaupun sebenarnya ini juga bkan merupakan patokan karena kadang kepala bisa saja turun saat proses persalinan

6. Dapat menimbulkan letak muka, letak sungsang dan letak lintang.

7. Biasanya anak seorang ibu dengan panggul sempit lebih kecil dari pada ukuran bayi pukul rata.

Pengaruh pada persalinan 

1. Persalinan lebih lama dari biasa.

2. Karena gangguan pembukaan

3. Karena banyak waktu dipergunakan untuk moulage kepala anak

Kelainan pembukaan disebabkan karena ketuban pecah sebelum waktunya, karena bagian depan kurang menutup pintu atas panggul selanjutnya setelah ketuban pecah kepala tidak dapat menekan cervix karena tertahan pada pintu atas panggul 

Pada panggul sempit sering terjadi kelainan presentasi atau posisi misalnya :

1. Pada panggul picak sering terjadi letak defleksi supaya diameter bitemporalis yang lebih kecil dari diameter biparietalis dapat melalui conjugata vera yang sempit itu.

2. Asynclitismus sering juga terjadi, yang diterapkan dengan “knopfloch mechanismus” (mekanisme lobang kancing)

3. Pada orang dengan panggul sempit kepala anak mengadakan hyperflexi supaya ukuran-ukuran kepala belakang yang melalui jalan lahir sekecil-kecilnya

4. Pada panggul sempit melintang sutura sagitalis dalam jurusan muka belang (positio occypitalis directa) pada pintu atas panggul.

5. Dapat terjadi ruptura uteri kalau his menjadi terlalu kuat dalam usaha mengatasi rintangan yang ditimbulkan oleh panggul sempit 

6. Sebaiknya jika otot rahim menjadi lelah karena rintangan oleh panggul sempit dapat terjadi infeksi intra partum. Infeksi ini tidak saja membahayakan ibu tapi juga dapat menyebabkan kematian anak didalam rahim.

7. Kadang-kadang karena infeksi dapat terjadi tympania uteri atau physometra.

8. Terjadi fistel : tekanan yang lama pada jaringan dapat menimbulkan ischaemia yang menyebabkan nekrosa.

9. Nekrosa menimbulkan fistula vesicovaginalis atau fistula recto vaginalis. Fistula vesicovaginalis lebih sering terjadi karena kandung kencing tertekan antara kepala anak dan symphyse sedangkan rectum jarang tertekan dengan hebat keran adanya rongga sacrum.

10. Ruptur symphyse dapat terjadi , malahan kadang – kadang ruptur dari articulatio scroilliaca.

11. Kalau terjadi symphysiolysis maka pasien mengeluh tentang nyeri didaerah symphyse dan tidak dapat mengangkat tungkainya.

12. Parase kaki dapat menjelma karena tekanan dari kepala pada urat-urat saraf didalam rongga panggul , yang paling sering adalah kelumpuhan N. Peroneus.

Pengaruh pada anak

1. Patus lama misalnya: yang lebih dari 20 jam atau kala II yang lebih dari 3 jam sangat menambah kematian perinatal apalagi kalau ketuban pecah sebelum waktunya.

2. Prolapsus foeniculli dapat menimbulkan kematian pada anak

3. Moulage yang kuat dapat menimbulkan perdarahan otak. Terutama kalau diameter biparietalis berkurang lebih dari ½ cm. selain itu mungkin pada tengkorak terdapat tanda-tanda tekanan. Terutama pada bagian yang melalui promontorium (os parietal) malahan dapat terjadi fraktur impresi.

Persangkaan Panggul sempit 

Seorang harus ingat akan kemungkinan panggul sempit kalau :

1. Aprimipara kepala anak belum turun setelah minggu ke 36

2. Pada primipara ada perut menggantung

3. pada multipara persalinan yang dulu – dulu sulit

4. kelainan letak pada hamil tua

5. kelainan bentuk badan (Cebol, scoliose,pincang dan lain-lain)

6. osborn positip

Prognosa

Prognosa persalinan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai faktor

1. Bentuk panggul

2. Ukuran panggul, jadi derajat kesempitan

3. Kemungkinan pergerakan dalam sendi-sendi panggul

4. Besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala

5. Presentasi dan posisi kepala

6. His

Diantara faktor faktor tersebut diatas yang dapat diukur secara pasti dan sebelum persalinan berlangsung hanya ukuran-ukuran panggul : karena itu ukuran – ukuran tersebut sering menjadi dasar untuk meramalkan jalannya persalinan.

· Menurut pengalaman tidak ada anak yang cukup bulan yang dapat lahir dengan selamat per vaginam kalau CV kurang dari 8 ½ cm.

· Sebaliknya kalau CV 8 ½ cm atau lebih persalinan pervaginam dapat diharapkan berlangsung selamat.

· Karena itu kalau CV < 8 ½ cm dilakukan SC primer ( panggul demikuan disebut panggul sempit absolut )

Sebaliknya pada CV antara 8,5-10 cm hasil persalinan tergantung pada banyak faktor :

1. Riwayat persalinan yang lampau

2. besarnya presentasi dan posisi anak

3. pecahnya ketuban sebelum waktunya memburuknya prognosa

4. his

5. lancarnya pembukaan 

6. infeksi intra partum

7. bentuk panggul dan derajat kesempitan

8. karena banyak faktor yang mempengaruhi hasil persalinan pada panggul dengan CV antara 8 ½ - 10cm (sering disebut panggul sempit relatip) maka pada panggul sedemikian dilakukan persalinan percobaan.

Persalinan percobaan

Yang disebut persalinan percobaan adalah untuk persalinan per vaginam pada wanita wanita dengan panggul yang relatip sempit. Persalinan percobaan dilakukan hanya pada letak belakang kepala, jadi tidak dilakukan pada letak sungsang, letak dahi, letak muka atau kelainan letak lainnya.

Persalinan percobaan dimulai pada permulaan persalinan dan berakhir setelah kita mendapatkan keyakinan bahwa persalinan tidak dapat berlangsung per vaginam atau setelah anak lahir per vaginam.

Persalinan percobaan dikatakan berhasil kalau anak lahir pervaginam secara spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forcepe atau vacum) dan anak serta ibu dalam keadaan baik.

Kita menghentikan presalianan percobaan kalau:

1. pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuaannya

2. Keadaan ibu atau anak menjadi kurang baik

3. Kalau ada lingkaran retraksi yang patologis

4. setelah pembukaan lengkap dan pecahnya ketuban,kepala dalam 2 jam tidak mau masuk ke dalam rongga panggul walaupun his cukup kuat

5. Forcepe gagal

Dalam keadaan-keadaan tersebut diatas dilakukan SC. Kalau SC dilakukan atas indikasi tersebut dalam golongan 2 (dua) maka pada persalinan berikutnya tidak ada gunanya dilakukan persalinan percobaan lagi

Dalam istilah inggris ada 2 macam persalinan percobaan :

Trial of labor : serupa dengan persalinan percobaan yang diterngkan diatas

test of labor : sebetulnya merupakan fase terakhir dari trial of labor karena test of labor mulai pada pembukaan lengkap dan berakhir 2 jam sesudahnya.

Kalau dalam 2 jam setelah pembukaan lengkap kepala janin tidak turun sampai H III maka test of labor dikatakan berhasil.

Sekarang test of labor jarang dilakukan lagi karena:

Seringkali pembukaan tidak menjadi lengkap pada persalinan dengan panggul sempit

kematian anak terlalu tinggo dengan percobaan tersebut

kesempitan bidang tengah panggul 

bidang tengah panggul terbentang antara pinggir bawah symphysis dan spinae ossis ischii dan memotong sacrum kira-kira pada pertemuan ruas sacral ke 4 dan ke 5

Ukuran yang terpenting dari bidang ini adalah :

· Diameter transversa ( diameter antar spina ) 10 ½ cm

· diameter anteroposterior dari pinggir bawah symphyse ke pertemuan ruas sacral ke 4 dan ke 5 11 ½ cm

· diameter sagitalis posterior dari pertengahan garis antar spina ke pertemuan sacral 4 dan 5 5 cm

· dikatakan bahwa bidang tengah panggul itu sempit :

· Jumlah diameter transversa dan diameter sagitalis posterior 13,5 atau kurang ( normal 10,5 cm + 5 cm = 15,5 cm)

· diameter antara spina < 9 cm

· ukuran – ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara klinis, harus diukur secara rontgenelogis, tetapi kita dapat menduga kesempitan bidang tengah panggul kalau :

· Spinae ischiadicae sangat menonjol

· Kalau diameter antar tuber ischii 8 ½ cm atau kurang

Prognosa

Kesempitan bidang tengah panggul dapat menimbulkan gangguan putaran paksi.kalau diameter antar spinae 9 cm atau kurang kadang-kadang diperlukan SC.

Terapi 

Kalau persalinan terhenti karena kesempitan bidang tengah panggul maka baiknya dipergunakan ekstraktor vacum, karena ekstraksi dengan forceps memperkecil ruangan jalan lahir.

Kesempitan pintu bawah panggul:

Pintu bawah panggul terdiri dari 2 segi tiga dengan jarak antar tuberum sebagai dasar bersamaan

Ukuran – ukuran yang penting ialah :

· Diameter transversa (diameter antar tuberum ) 11 cm

· diameter antara posterior dari pinggir bawah symphyse ke ujung os sacrum 11 ½ cm

o diameter sagitalis posterior dari pertengahan diameter antar tuberum ke ujung os sacrum 7 ½ cm

· pintu bawah panggul dikatakan sempit kalau jarak antara tubera ossis ischii 8 atau kurang kalau jarak ini berkurang dengan sendirinya arcus pubis meruncing maka besarnya arcus pubis dapat dipergunakan untuk menentukan kesempitan pintu bawah panggul.

§ Menurut thomas dustacia dapat terjadi kalau jumlah ukuran antar tuberum dan diameter sagitalis posterior < 15 cm ( normal 11 cm + 7,5 cm = 18,5 cm )

· Kalau pintu bawah panggul sempit biasanya bidang tengah panggul juga sempit. Kesempitan pintu bawah panggul dapat menyebabkan gangguan putaran paksi. Kesempitan pintu bawah panggul jarang memaksa kita melakukan SC bisanya dapat diselesaikan dengan forcep dan dengan episiotomy yang cukup luas.